Telefoonnummer:
050-5415200
Telefoonnummer: 050-5415200

Inschrijfformulier

U bent van harte welkom als patiënt in onze praktijk mits u in Beijum woont.

U kunt het inschrijfformulier invullen, uitprinten en deze tussen 14.00 uur en 16.30 uur inleveren op de praktijk. Wij vragen u zich te legimiteren bij inschrijving, wilt u daarom u inschrijvingsformulier persoonlijk langsbrengen en uw ID mee nemen. dit geldt voor iedereen vanaf 12 jaar.

Het is van belang om schriftelijk aan uw vorige huisarts door te geven dat u naar een nieuwe huisarts gaat en aan te geven waar uw medische gegevens naar toe gestuurd kunnen worden.


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Handtekening